千葉大亥鼻イノベーションプラザ設立10周年記念フォーラム申込フォーム




下記の項目に必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。


※ご入力いただいた個人情報は千葉大亥鼻イノベーションプラザ設立10周年記念フォーラムの開催運営者が責任を持って管理し、許可なく第三者に開示したり、他の目的に流用いたしません。

 

お名前(必須)
例)亥鼻 太郎
ふりがな(必須)
例)いのはな たろう
会社・団体名(任意)
例)千葉大亥鼻イノベーションプラザ
所属・役職(任意)
例)インキュベーションマネージャー
郵便番号(必須) -
例)[260]-[0856]
ご住所(必須)
例)千葉市中央区亥鼻1-8-15
E-mail(必須)
例)ciip-info@smrj.go.jp
電話番号(必須) - -
例)[043]-[221]-[0981]
講演会(必須)

交流会(必須)


<個人情報の取扱に関して>
個人情報保護法に定義されます個人情報に該当する情報については、当機構内で実施する事業で使用させて頂きます。 当該個人情報の第三者(業務委託先を除く)への提供または開示はいたしません。
ただし、お客様の同意がある場合および、法令に基づき要請された場合については、当該個人情報を提供できるものといたします。


<本件に関するお問い合わせ先>
千葉大亥鼻イノベーションプラザ IM室
電話:043-221-0981
E-mail:ciip-info@smrj.go.jp